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照顾者的社会支持政策——以上海老人之家庭长期照顾者为例
| 摘自:上海妇女2016年10月刊

  居家养老模式是我国最主要的养老模式。随着我国城市老年人口居家养老保障体系的不断完善,失能失智老人及其家庭照顾者成为居家养老体系中的重点保障对象。家庭照顾者作为失能失智老人居家养老体系中最主要的照顾力量,在照顾过程中面临着身心双重负荷。目前的居家养老政策以居家老人为服务对象,对照顾者群体鲜有专门的支持性政策。虽然针对老年人本身的政策一定程度上能缓解照顾者的压力,但无法从源头上保障照顾者的福利,所以迫切需要制定相关的照顾者支持政策,以完善我国城市居家养老保障体系,促进制度公平和提升政策效率,促进家庭和睦和社会和谐。

家庭长期照顾者的含义与特征

  美国国家长期照顾调查局(National Long-Term care Survey NLTCS) 将需要长期照顾的老人的定义为:65岁及以上的老人,存在至少一项日常生活自理能力(ADL)或日常活动能力(IADL)指标的完成需要他人帮助,并且这种状态持续或预期会持续90天及以上。由于需要专门家庭成员长期照顾的老年群体多为生活不能自理的失能失智老人,本研究中的家庭长期照顾者为上海市专门照顾失能失智老人的家庭长期照顾者,照顾者为被照顾者的配偶、儿女或者其他家庭成员,被照顾老人日常生活自理能力(ADL)有至少一项需要他人帮助,且每周照顾时长不小于40小时,持续或预期持续的时间不少于1年。
  在世界范围内,无论是老人、小孩还是残障人士,其绝大部分照顾服务是由家庭提供的,而其中绝大部分又是由女性家庭成员提供。传统文化压力、规范、习惯下,女性被预设成为照顾者。据统计,女性照顾者是男性的1.5倍多,其中1/3在60岁以上。在美国,女性照顾者的比例高达70%~80%。在韩国,儿媳占家庭照顾者的43%~70%。日本的主要家庭照顾者是女儿和儿媳。在失能老人的非正式照顾中,女性配偶通常是男性老人生病或失能时的第一道防线。
  2012年,“高龄体弱老人照顾者需求和心理健康状况”课题组对上海市720名户籍城市居家高龄失能老人及其主要亲属照顾者的抽样调查表明,目前上海居家高龄失能老人主要亲属照顾者的照护呈现女性居多、高龄化显著、经济开销不断增大、且配偶的照顾和决策比重不断减小等特征。

家庭长期照顾者的压力与需求

  家庭长期照顾者在照料过程中往往面临着“照顾强度大、照顾难度大、照顾周期长”的三大特征。看似简单的照料实质上却给照顾者带来了不小的压力。造成亲属照顾者压力来源的影响因素一般可以分为性别因素、年龄因素、经济因素和教育程度因素。
  不同的因素会带来不同的照顾负荷。一般来说,照顾者负担可以分为四类:时间紧缺和生活方式的被迫改变、照顾者与被照顾者之间互动关系的改变、精神和心理健康、身体健康。对于就业者来说,职业和照顾任务的冲突成为显著问题。
  笔者从补缺理论的原则出发,认为并不是所有的家庭长期照顾者需求都需要由政府来提供政策支持。笔者根据访谈结果中最主要的两个影响因素:家庭长期照顾者的家庭经济状况以及家庭责任分担模式状况,将家庭长期照顾者分为以下四类:(见表1)

我国家庭长期照顾者的政策支持
现状与评估

  (一)家庭长期照顾者的支持政策现状
  首先,中国尚未形成较为完善的社会支持政策,部分地区单独试行或者推出一些针对照顾者的支持项目,但还没有形成政策上的统一。目前上海几乎所有街道都在积极建设居家养老服务体系,这些服务主要针对老年人,能在一定程度上缓解家庭长期照顾者的照顾压力。然而,笔者通过访问相关人员发现,这些服务的认知率和利用率存在较大的问题。虽然每个社区或多或少都开展了相应的服务,但是许多服务覆盖所有居家养老的老年人,服务的对象具有选择性,而许多失能失智老人及家庭长期照顾者并不在这些服务范围之内。此外,杭州市推行了“大爱港湾”——家庭长期照顾者社会支持系统。项目为特殊人群——长期 (连续180天以上)在家庭中承担病患 (包括失能、失智、癌症、精神病、肢体及智力残疾等患者) 日常护理和照料的照顾者 (配偶、子女及护工等) 服务,为这些背负巨大身心压力的照顾者提供人文关怀和专业支持,让他们喘息、减压、释负、充电,有一个自助助人的交流和互动平台。
  其次,上海绝大多数街道都开展了完善的居家养老服务体系,但绝大多数居家养老服务的服务对象并非失能失智老人及家庭长期照顾者。目前,虽然每个社区都开展了许多居家养老服务,但这些服务是有针对性的,独居老人、隐蔽老人 (长期宅在家中,不喜欢出门,几乎没有社交的老人) 、没有家庭长期照顾者的失能失智老人在享受这些政府服务的时候具有优先权,尚未能惠及所有失能失智老人家庭。从某种意义上来说,目前的居家养老服务体系以补缺为主。因此,从家庭长期照顾者的需求状况来看,目前政府能提供的政策支持尚不足够。
  (二)家庭长期照顾者支持政策的评估
  1、发展处于初步阶段,覆盖率很低。目前,国外已经开展了一系列照顾者支持性服务,并显示出一定的效果。但国内对家庭照顾者的支持情况不容乐观。此外,政府部门以及相当一部分的社会大众普遍认为照顾是家庭责任,因而一定程度上忽视了家庭照顾者的的重要地位。家庭照顾者为国家节省了大量资源。但是社会各界尚没有认识到他们劳动的社会价值,没有认识到他们对解决我国养老这一社会问题所作出的突出贡献。所以无论是在家里还是在社会上,没有给予其应有的社会尊重,甚至也得不到家庭成员的尊重。这对他们造成了沉重打击,甚至使其丧失自信心。
  2、对政府服务利用率不高。在与家庭长期照顾者的访谈中发现,受访者对政府提供的服务认知不足。研究发现,由于这些服务尚未形成政策上的统一,许多家庭长期照顾者都未享受上述服务。这也是目前政策服务开展的主要问题。
  (三) 现有政策不能满足照顾支持需求的原因分析
   1、政府居家养老压力大,经济能力不足。公共选择理论中将政府作为“经济人假设”★,政府在做政策决断的时候会受到经济条件的制约,使得许多本应政府承担的弱势群体需求得不到满足。从经济上来说,政府的经济给付能力不足以满足家庭长期照顾者的经济支持需求。
  2、照顾者收入达到最低保障线,政府忽视其支出型贫困事实。由于有养老金收入的失能失智老人收入水平高于低保线,但是家中有失能失智老人和长期家庭照顾者,本身经济开销肯定大于最低保障线,处于支出型贫困的他们却无法享受财政补贴。
  3、失能失智老人家庭长期照顾者的服务优先级别较低。政府在提供居家养老服务的时候,能够意识到低保老人、三无老人、失独家庭等弱势群体的需求,对他们提供对应的服务,但是目前有家庭照顾者的老人尚未得到重视。在政府的视角中,照顾者的服务优先级别低于低保老人、三无老人、失独家庭等弱势群体。
  4、失能失智老人及家庭成员不愿付费购买政府服务。由于需要政府给予经济援助与服务援助的长期照顾者家庭大多经济条件不宽裕,所以在廉价购买政府服务方面会持保留态度。那些经济条件好的家庭本身不需要政府给予过多的支持,自己也会有要求通过购买家庭服务来照顾失能失智老人,而真正需要帮助的这类群体,本身经济条件较差,自己不愿意出钱、也没能力出钱购买廉价的服务。
  5、制度实施上存在评估困难,易引发道德风险。基于政府提供的政策服务资源具有有限性,政府理应最先将资源用于最需要帮助的群体。但是谁才是“最需要”帮助的人在评估上是极其困难的。
  6、人力资源匮乏与服务需求多样性的矛盾。目前上海市许多街道尚不能为家庭长期照顾者提供专业性的服务,其中最主要的原因就是缺少专业人士和志愿者队伍。许多针对家庭长期照顾者的支持政策出台以后,如果没有对应的人加以执行,政策也难以得到落实。

进一步完善家庭长期照顾者
支持政策的对策建议

  (一) 经济支持
  有养老金收入的失能失智老人收入水平高于低保线,但是这些家庭处于支出型贫困状态,却无法享受财政补贴。因此目前的社会救助制度在界定绝对贫困和相对贫困的范围时还存在一定的漏洞,那些真正有需求的群体可能享受不到对应的社会救助。这类群体在照顾过程中不仅面临经济上的困难,更容易由于经济匮乏而引发其他方面的需求,容易造成心理扭曲、生理病变等多方面问题。政府必须对此类家庭长期照顾者提供政策上的支持,提供经济援助。
  (二) 支援服务
  除了经济方面提供必要的支持,适当地减轻家庭长期照顾者照顾老人的成本与开销,为其减轻经济负担的同时,还需通过全方位的资源统筹、多元化的服务模式、专业化的社工服务,为长期照顾者分担照顾服务,以减轻照顾者的照顾压力。如:增加夜间与假日服务,提供喘息服务,以切合长期照顾者之需求;经过评估后,允许家庭照顾者成为政府聘雇的居家服务员;协助长期照顾者改善其房屋及环境,提升无障碍通行程度;建立专门针对长期照顾者的心理情感、信息、社交等社会工作项目;支持在职照顾者继续就业,如借鉴哺乳假的做法,设立照顾假等。
  (三) 保障措施
  1、加强建章立制。充分整合现有的资源,对于已有相应政策服务的部分,完善现有制度;对于目前制度尚未覆盖的部分,充分调动现有可用资源,满足其需要;对于现有资源仍无法调动解决的部分,应当探索新的解决方案,通过强制立法与出台规范性政策得以完善。研究建议将长期照顾者作为一个特殊类别纳入 《社会保险法》 和 《社会救助暂行办法》 ,将长期照顾者作为一个特殊对象纳入《老年人权益保障法》 。与此同时,将家庭照顾者支持团体纳入养老服务体系建设规划,以此来保障照顾者的各项合法权益。
  2、加强统计调查。要及时为社区内的失能照顾者以及被照顾的老人建立健康档案,并定期走访更新,以保证数据的准确性,这将为相关服务的前期评估奠定良好的基础。与此同时,建议将照顾者的基本情况收集纳入政府人口普查机制,以便于对照顾的效果以及老年人口的反馈情况进行抽样调查,以此来提高照顾的效果。
  3、建立评估标准。政府应以家庭长期照顾者的需求为中心给予照顾政策支持,以家庭经济状况和家庭成员责任分担模式为主要评估指标,根据家庭长期照顾者的实际需求情况制定相应的评估体制,建立完善的政策准入机制,确保政府资源集中到最有需求的弱势群体身上。
  4、强化治理创新,开创福利多元化模型下第三方组织的照顾支持模式。除了政府之外,福利多元主义指出,除国家与市场之外,应引入社会团体、非营利组织等力量来弥补政府部门与市场具有的缺陷,从而解决“政府失灵”与“市场失灵”问题,形成多元化的福利责任主体。
  
  ★经济人假设:“经济人”就是以完全追求物质利益为目的而进行经济活动的主体。人都希望以尽可能少的付出,获得最大限度的收获,并为此可不择手段。这是古典管理理论对人的看法,即把人当作“经济动物”来看待,认为人的一切行为都是为了最大限度满足自己的私利,工作目的只是为了获得经济报酬。  

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